قانون التأمين الصحي الوطني | حكم المحكمة الإدارية بأن قرار المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي بإعادة استرداد تكاليف مزايا الرعاية الطبية من مستشفى منشأ باسم طبيب لحساب شخص غير طبي لا يعد مخالفا للقانون

كانت مستشفى OO للرعاية مما يعرف باسم 🔗مستشفى منشأ باسم طبيب لحساب شخص غير طبي، إذ أنشأها وأدارها شخص غير طبي بعد تعيين مهني طبي مرخص رئيسا صوريا لها.

وبعد انكشاف هذه الواقعة، أصدرت المدعى عليها بحق المدعي قرارا يقضي باسترداد جميع تكاليف مزايا الرعاية الطبية التي تقاضاها خلال مدة عمله، والبالغة نحو 5 مليارات وون كوري جنوبي، على أساس أنه «مارس العمل الطبي بصفته موظفا لدى السيد B، الذي أنشأ مؤسسة طبية بالمخالفة لقانون الخدمات الطبية».

ورفع المدعي دعوى طالب فيها بإلغاء القرار، مدعيا أن من عينه كان الطبيب C وليس الشخص غير الطبي B، ومن ثم لا يتحقق سبب قرار الاسترداد، وأن القرار ينطوي على تجاوز للسلطة التقديرية وإساءة استعمالها بما يخالف القانون.

ورفضت محكمة الدرجة الأولى طلب المدعي بعد أن رأت ثبوت جميع أسباب القرار، كما رفضت محكمة الاستئناف استئنافه.

غير أن حكم المحكمة العليا في الطعن بالنقض الذي قدمه المدعي جاء مختلفا.

فقد قررت المحكمة العليا أن تحصيل كامل تكاليف مزايا الرعاية الطبية من صاحب الاسم المسجل للافتتاح، من دون مراعاة مضمون الرعاية الطبية التي قدمتها مستشفى OO للرعاية وقيمتها، ودور صاحب الاسم المسجل في عملية إنشاء المستشفى وإدارتها ودرجة عدم المشروعية، يعد تجاوزا للسلطة التقديرية وإساءة لاستعمالها، ولذلك قررت نقض الحكم المطعون فيه.

بعد هذه القضية، وضعت المدعى عليها قواعد جديدة بعنوان «دليل إجراءات تخفيض وتسوية المبلغ المقرر استرداده من مؤسسات الرعاية الطبية المنشأة بصورة غير قانونية»، لتطبيقها عند تحصيل الإثراء بلا سبب المتمثل في تكاليف مزايا الرعاية الطبية التي تقاضتها المستشفيات المنشأة باسم أطباء لحساب أشخاص غير طبيين.

وبناء على ذلك، أصدرت المدعى عليها قرارا بإعادة استرداد نحو 3.9 مليارات وون كوري جنوبي من المدعي، موضحة أنها «قررت إعادة الاسترداد بعد تخفيض جزء من المبلغ».

ورفع المدعي دعوى طالب فيها بإلغاء هذا القرار، ورأت المحكمة العليا أنه يصعب اعتبار القواعد الجديدة التي وضعتها المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي معقولة بصورة موضوعية، وأن تطبيقها آليا عند إصدار القرار من شأنه أن يجعل المبلغ المحصل مفرطا مقارنة بمضمون الإخلال بالالتزام، بما يفقد القرار ملاءمته.

بعد ذلك، قامت المدعى عليها بتعديل بنود ونسب تخفيض المبالغ التي تتحملها المؤسسة، ووضعت من جديد «دليل إجراءات معالجة القرارات المتعلقة بالمؤسسات المنشأة بصورة غير قانونية (التخفيض)».

وأوضحت أن الغرض من هذه القواعد هو، ضمن المبالغ المقرر استردادها باعتبارها إثراء بلا سبب من المستشفيات المنشأة باسم أطباء لحساب أشخاص غير طبيين، وبعد النظر بصورة شاملة في عوامل منها الإبلاغ الطوعي وما إذا كانت هناك مشاركة في النشاط غير المشروع، تحديد نسبة تخفيض المبالغ المقرر استردادها من تكاليف مزايا الرعاية الطبية وتكاليف الفحوص الصحية.

وبموجب هذا الدليل، حددت المدعى عليها نسبة التخفيض المطبقة على المدعي بـ60%، وأبلغته بتخفيض المبلغ المطلوب استرداده منه إلى نحو 2,000,000,000 وون كوري جنوبي، فرفع المدعي دعوى إدارية اعتراضا على ذلك.

قضت المحكمة الإدارية بأن «المدعى عليها وضعت كلا من الأدلة قبل اتخاذ القرار محل الدعوى، وبالنظر بصورة شاملة إلى ما ورد في وثيقة القرار والتشريعات ذات الصلة والإجراءات التي انتهت إلى اتخاذه، كان بإمكان المدعي معرفة أساس القرار وأسبابه على نحو كاف، ومن ثم فإن ادعاء المدعي بوجود مخالفة إجرائية لا سند له».

وفقا لحكم المحكمة العليا، يجب على المؤسسة الوطنية للتأمين الصحي عند تحصيل الإثراء بلا سبب أن تمارس سلطتها التقديرية بعد مراعاة مضمون مزايا الرعاية الطبية التي قدمتها مؤسسة الرعاية الطبية، بما في ذلك ما إذا كان قد قدمها مهني طبي مؤهل وما إذا كان قد وقع إفراط في العلاج، وكذلك دور صاحب الاسم المسجل للافتتاح ودرجة عدم المشروعية في عملية إنشاء المؤسسة الطبية وإدارتها. وإذا جرى التحصيل من دون مراعاة ذلك، كان القرار مخالفا للقانون باعتباره تجاوزا للسلطة التقديرية وإساءة لاستعمالها. (راجع، من بين أمور أخرى، حكم المحكمة العليا الصادر في 2020. 6. 4. في القضية 2015두39996)

وبناء على ذلك، عدلت المدعى عليها قواعدها التقديرية مرة أخرى ووضعت الدليل المعني. ورأت المحكمة أن هذا الدليل وسع نطاق نسبة التخفيض المطبقة على أصحاب الأسماء المسجلة للافتتاح، مثل المدعي، ولذلك لن يكون الضرر الذي يلحق بالمدعي كبيرا.

كما رأت المحكمة أن الدليل قسم مبالغ المطالبات غير المشروعة إلى 25 شريحة وفصلها، بما يتيح اختلاف مبلغ الاسترداد بحسب درجة المخالفة، ولذلك فإنه يعكس على نحو واف العوامل التي يتعين على المدعى عليها مراعاتها عند ممارسة سلطتها التقديرية.

وأضافت المحكمة أنه رغم التخفيض الكبير الذي أجري وفقا للدليل الذي وضعته المدعى عليها، فإن إجمالي تكاليف مزايا الرعاية الطبية تجاوز نحو 5 مليارات وون كوري جنوبي، وهو مبلغ كبير. ومن ثم، فإن قرار الاسترداد يرجع إلى الدرجة الكبيرة لعدم مشروعية تصرف المدعي، وليس إلى افتقار دليل المدعى عليها إلى المعقولية الموضوعية أو تجاوزها سلطتها التقديرية وإساءتها استعمالها، ولذلك رفضت المحكمة طلب المدعي.