Contentieux de l’assurance | Action intentée par une compagnie d’assurance et rejet de l’ensemble de ses demandes

Dès que le client a demandé une consultation, un avocat spécialisé s’est entretenu directement avec lui. Les faits ainsi établis étaient les suivants.

Le client exerçait un métier manuel. Comme la nature de son activité l’exposait à un risque élevé de maladie, il souhaitait souscrire une assurance.

En recherchant une assurance, il avait découvert le contrat concerné dans cette affaire grâce à une publicité de téléachat et l’avait souscrit sans y accorder une attention particulière.

Il avait ensuite été victime d’un accident du travail et avait développé une maladie grave. Par la suite, la compagnie d’assurance concernée avait continué à lui présenter différents produits d’assurance, auxquels il avait souscrit en complément.

Alors qu’il poursuivait un traitement hospitalier à la suite de cet accident du travail, il avait demandé à la compagnie d’assurance le versement des indemnités d’hospitalisation. Celle-ci avait toutefois refusé le paiement en indiquant qu’elle souhaitait consulter un médecin.

Par la suite, la compagnie d’assurance avait engagé le présent contentieux en alléguant que le client réclamait indûment des indemnités. Elle demandait que le contrat d’assurance soit déclaré nul et que le client restitue les quelque 30 millions de wons sud-coréens perçus jusque-là.

Le client, qui suivait effectivement un traitement hospitalier en raison de l’accident du travail, estimait cette situation injuste et s’était adressé aux avocats du cabinet intervenant en droit des assurances afin d’être assisté dans sa défense.

La compagnie d’assurance à l’origine du contentieux affirmait que le client avait perçu environ 80 millions de wons sud-coréens d’indemnités après avoir alterné, pendant une longue période, hospitalisations et sorties de l’hôpital à la suite d’une maladie causée par un accident du travail.

Elle soutenait que la plupart des périodes d’hospitalisation du client étaient excessivement longues et qu’il avait également perçu des indemnités importantes auprès d’autres compagnies d’assurance.

Elle indiquait en outre que le client acquittait des primes mensuelles d’environ 500 000 wons sud-coréens, mais que ses vérifications avaient révélé qu’il n’exerçait aucune activité professionnelle particulière et ne disposait donc pas des ressources nécessaires pour payer ces primes.

Elle alléguait également que le client avait été hospitalisé et était sorti de l’hôpital à plusieurs reprises pour un même diagnostic et qu’il était sorti et avait consommé de l’alcool pendant ses hospitalisations. Elle en déduisait que le contrat d’assurance avait été conclu dans le but de percevoir indûment des indemnités.

La compagnie d’assurance avait ainsi engagé cette action afin de faire déclarer nul le contrat conclu avec le client et d’obtenir la restitution des indemnités qu’elle considérait comme indûment perçues.

Dans le cadre d’un contentieux de l’assurance, l’action en paiement d’une indemnité d’assurance est intentée par le souscripteur contre la compagnie lorsque celle-ci refuse de verser l’indemnité.

Cette action permet au souscripteur de demander le paiement de l’indemnité dont la compagnie refuse indûment le versement.

Dans le cadre d’un contentieux de l’assurance, l’action en constatation de l’inexistence de la dette est engagée par la compagnie d’assurance contre le souscripteur afin de faire reconnaître qu’elle n’est tenue au paiement d’aucune indemnité.

Comme dans la présente affaire, lorsqu’elle estime que le souscripteur perçoit indûment des indemnités, la compagnie peut demander au tribunal, au moyen de cette action, de constater qu’elle n’est pas tenue de les verser.

Dans le cadre d’un contentieux de l’assurance, l’action en résiliation du contrat permet à la compagnie de résilier le contrat lorsque le souscripteur a omis de déclarer un élément important. Cette résiliation doit intervenir dans un délai de 1 mois à compter du jour où la compagnie a eu connaissance de cette omission et dans un délai de 3 ans à compter de la conclusion du contrat.

Le souscripteur qui n’a pas communiqué de renseignements détaillés sur une maladie dont il souffrait lors de la conclusion du contrat peut faire l’objet d’une action en résiliation engagée par la compagnie d’assurance.

L’avocat spécialisé a souligné que le contrat d’assurance concerné avait été légitimement souscrit par le client.

Le client, qui exerçait un métier manuel, avait souscrit une assurance afin de se prémunir contre les risques pour sa santé.

Il avait effectivement développé une maladie grave à la suite d’un accident du travail. Pour l’établir, l’avocat spécialisé a produit un certificat médical ainsi que des photographies illustrant la situation actuelle du client.

L’avocat spécialisé a souligné que les documents relatifs aux revenus du client, produits par la compagnie d’assurance lors de l’introduction de ce contentieux, ne reflétaient pas ses revenus réels.

La compagnie d’assurance soutenait que, d’après les données de l’administration fiscale, le client ne disposait pratiquement d’aucun revenu et n’avait donc pas les moyens de payer les primes d’assurance, mais avait néanmoins conclu le contrat d’assurance concerné dans le but de percevoir des indemnités.

Le client percevait toutefois un salaire mensuel d’au moins 2 millions de wons sud-coréens. Son employeur avait simplement déclaré un montant inférieur à son salaire réel.

Pour le démontrer, l’avocat spécialisé a produit les données salariales déclarées lors du traitement de la demande au titre de l’assurance contre les accidents du travail après la survenance de l’accident.

L’avocat spécialisé a souligné que les hospitalisations du client étaient médicalement justifiées puisqu’elles avaient pour objet le traitement de sa maladie.

Le client avait effectivement été hospitalisé et était sorti de l’hôpital à plusieurs reprises, mais chacune de ces décisions reposait sur l’appréciation médicale de son médecin traitant.

Pour le démontrer, l’avocat spécialisé a produit l’historique détaillé des interventions chirurgicales du client ainsi que son dossier médical.

La compagnie d’assurance soutenait également que la consommation d’alcool du client pendant une hospitalisation démontrait que celle-ci visait à percevoir des indemnités. L’avocat a toutefois souligné que le client n’avait consommé de l’alcool qu’une seule fois et en faible quantité.

Sur le fondement de ces éléments, l’avocat spécialisé a demandé le rejet de l’ensemble des prétentions de la compagnie, en faisant valoir que le client avait besoin d’un traitement continu et n’avait pas utilisé le système d’assurance de manière frauduleuse.