Quyết định thu hồi chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Chế độ chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là chế độ theo đó Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc hỗ trợ một phần chi phí khám, điều trị và xử trí y tế cần thiết do bệnh tật, thương tích, sinh con hoặc nguyên nhân khác.

Đây là một loại quyền lợi bảo hiểm được cung cấp theo Luật Bảo hiểm y tế quốc gia của Hàn Quốc, bao gồm các dịch vụ y tế như khám và xét nghiệm, cung cấp thuốc và vật tư điều trị, xử trí y tế và phẫu thuật.

Sau khi ký hợp đồng với bên bảo hiểm, cơ sở khám chữa bệnh cung cấp dịch vụ phù hợp cho người thụ hưởng bảo hiểm y tế và yêu cầu Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc thanh toán chi phí tương ứng.

Khi một người nhận quyền lợi bảo hiểm bằng thủ đoạn gian dối hoặc phương thức không chính đáng khác, Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc có thể thu hồi toàn bộ số tiền đã chi trả.

Những hành vi này thuộc trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 57 Luật Bảo hiểm y tế quốc gia của Hàn Quốc. Ngoài việc thu hồi khoản tiền đã chi trả, hành vi còn có thể dẫn đến xử phạt hình sự và quyết định hành chính.

Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc cũng có thể thu hồi các khoản chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã chi trả cho cơ sở y tế hoặc nhà thuốc được thành lập và điều hành trái pháp luật bằng cách mượn tên người khác, như bệnh viện hoặc nhà thuốc do người quản lý không đủ tư cách điều hành.

Đối với các bệnh viện hoặc nhà thuốc này, biện pháp xử lý có thể không chỉ dừng ở việc thu hồi. Người điều hành có thể trực tiếp phải chịu trách nhiệm nộp khoản tiền bị thu hồi, đồng thời có thể bị tố giác hình sự và áp dụng biện pháp buộc nộp tài sản có liên quan.

Việc cơ sở khám chữa bệnh không kiểm tra đầy đủ tư cách của người được hưởng quyền lợi bảo hiểm hoặc cấp giấy chẩn đoán hay giấy xác nhận giả có thể trở thành căn cứ ban hành quyết định thu hồi.

Trong trường hợp này, cơ sở khám chữa bệnh, người hành nghề y có liên quan và bệnh nhân đều có thể phải chịu trách nhiệm liên đới.

Nếu người nhận quyền lợi bảo hiểm bằng thủ đoạn gian dối hoặc phương thức không chính đáng khác là người phụ thuộc, Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc có thể yêu cầu người tham gia bảo hiểm cùng chịu trách nhiệm liên đới.

Điều này có nghĩa là ngay cả khi bản thân người được bảo hiểm không trực tiếp tham gia vào việc hưởng quyền lợi không chính đáng, nghĩa vụ liên đới nộp khoản tiền bị thu hồi vẫn có thể phát sinh nếu một thành viên cùng hộ gia đình đã hưởng quyền lợi không chính đáng.

Khi cơ sở khám chữa bệnh nhận khoản thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế một cách không chính đáng, Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc cũng có thể thu hồi khoản tiền đó từ cơ sở này.

Trong trường hợp này, cơ quan phải hoàn trả ngay khoản tiền bị yêu cầu thanh toán không chính đáng cho người tham gia bảo hiểm hoặc người phụ thuộc. Nếu có khoản tiền phải chi trả, cơ quan có thể bù trừ với phí bảo hiểm hoặc khoản tương tự của người tham gia bảo hiểm.

Trường hợp không đồng ý với quyết định thu hồi chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, có thể gửi yêu cầu giải quyết khiếu nại hành chính đến Ủy ban Điều giải Tranh chấp Bảo hiểm Y tế Hàn Quốc trong thời hạn không quá 90 ngày kể từ ngày nhận quyết định xử lý hoặc không quá 180 ngày kể từ ngày có quyết định xử lý.

Khiếu nại hành chính là thủ tục yêu cầu xem xét lại quyết định của cơ quan hành chính, qua đó có thể phản đối tính hợp pháp của quyết định một cách nhanh chóng và tương đối đơn giản.

Tuy nhiên, ngay cả khi đã nộp yêu cầu giải quyết khiếu nại hành chính, sau đó vẫn có thể khởi kiện riêng một vụ án hành chính.

Ngoài thủ tục khiếu nại hành chính, cơ sở khám chữa bệnh có thể khởi kiện vụ án hành chính đối với quyết định thu hồi.

Trong quá trình tố tụng, cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm chứng minh quyết định thu hồi là không chính đáng, do đó cần chuẩn bị đầy đủ chứng cứ liên quan.

Vụ kiện yêu cầu hủy quyết định phải được khởi kiện trong vòng 90 ngày kể từ ngày biết về quyết định; nếu đã quá 1 năm kể từ ngày quyết định được ban hành thì không thể khởi kiện.

Hai thời hạn này không mang tính lựa chọn, vì vậy nếu bất kỳ thời hạn nào đã hết thì không thể khởi kiện yêu cầu hủy quyết định.

Do đó, cần xác định chính xác thời hạn và khởi kiện trong thời hạn luật định.

① Bác bỏ lập luận về khoản lợi bất chính

Cơ quan Bảo hiểm Y tế Quốc gia Hàn Quốc có thể xác định rằng cơ sở khám chữa bệnh đã nhận quyền lợi bảo hiểm bằng phương thức không chính đáng, nhưng cơ sở cần chứng minh rằng trên thực tế mình đã yêu cầu thanh toán hợp pháp và đúng các tiêu chuẩn được quy định.

② Chứng minh không có lỗi cố ý hoặc vô ý

Ngay cả khi có khoản lợi bất chính, cơ sở vẫn cần chứng minh rằng khoản lợi đó không phát sinh do lỗi cố ý hoặc vô ý.

Cụ thể, cần trình bày rằng không có sai sót trong quá trình thực hiện hoạt động y tế và yêu cầu thanh toán, đồng thời tình huống đó là không thể tránh khỏi.

③ Bác bỏ hoặc giảm nhẹ thiệt hại do cơ quan đưa ra

Ngay cả khi cơ quan cho rằng đã phát sinh thiệt hại, việc chứng minh trên thực tế không có thiệt hại hoặc thiệt hại rất nhỏ là một nội dung cần xem xét.