Thu thập tài liệu y tế

Khi phát sinh tranh chấp y tế, tài liệu y tế là căn cứ để làm rõ tình tiết của tranh chấp và xác định phạm vi trách nhiệm pháp lý của cơ sở y tế cũng như nhân viên y tế.

Nếu việc thu thập tài liệu bị chậm trễ hoặc thiếu sót, cơ sở y tế có thể phải đối mặt với nhận định pháp lý bất lợi và mức độ bất định khi xác định có sai sót hay không cũng sẽ tăng lên.

Vì vậy, ngay từ giai đoạn đầu khi phát sinh tranh chấp, cơ sở y tế cần có quy trình nội bộ để quản lý có hệ thống các tài liệu y tế cần thiết và cung cấp phù hợp với thủ tục pháp lý.

Các loại tài liệu y tế chính mà cơ sở y tế cần quản lý gồm có:

Những tài liệu này được sử dụng làm chứng cứ quan trọng để chứng minh cơ sở y tế và nhân viên y tế đã thực hiện hoạt động y tế phù hợp, đồng thời củng cố căn cứ pháp lý để bảo vệ mình trong tranh chấp y tế.

Dữ liệu hình ảnh như CT, MRI và hồ sơ khám chữa bệnh là những tài liệu quan trọng được sử dụng làm chứng cứ khách quan trong tranh chấp y tế.

Cơ sở y tế cần xây dựng hệ thống quản lý nội bộ để quản lý có hệ thống tất cả tài liệu y tế và có thể cung cấp kịp thời khi cần thiết, có tính đến khả năng phát sinh vụ kiện dân sự hoặc hình sự.

Nếu tài liệu được quản lý không đầy đủ, cơ sở y tế có thể phải đối mặt với nhận định pháp lý bất lợi trong quá trình giải quyết tranh chấp, đồng thời việc thực hiện quyền bào chữa của nhân viên y tế cũng có thể bị hạn chế.

Tài liệu y tế có thể được tiêu hủy sau khi hết thời hạn lưu giữ luật định, nhưng việc tiêu hủy sớm tài liệu có khả năng liên quan đến tranh chấp có thể làm phát sinh trách nhiệm pháp lý.

Đặc biệt, đối với những tài liệu có thời điểm tiêu hủy sớm như dữ liệu hình ảnh CT và MRI, nếu không được thu thập và lưu giữ trước khi phát sinh tranh chấp thì sẽ không thể sử dụng làm chứng cứ.

Vì vậy, cơ sở y tế cần đồng thời thực hiện chính sách tuân thủ thời hạn lưu giữ và bảo quản tài liệu để chuẩn bị cho tranh chấp, đồng thời quản lý rõ ràng thời điểm cũng như quy trình tiêu hủy nhằm giảm thiểu rủi ro pháp lý.

Yêu cầu của bên thứ 3 (thành viên gia đình, người đại diện, cơ quan công quyền, v.v.) chỉ được chấp nhận khi đáp ứng các điều kiện nghiêm ngặt.

Các điều kiện chính như sau.

1. Yêu cầu của thành viên gia đình

2. Yêu cầu của người đại diện

3. Khi không thể lấy sự đồng ý của bệnh nhân

4. Yêu cầu của cơ quan công quyền

Khi tiếp nhận yêu cầu, cơ sở y tế phải kiểm tra các giấy tờ đã nộp và việc đáp ứng các điều kiện; nếu không đáp ứng, phải ghi rõ lý do từ chối.

Nếu cơ sở y tế từ chối yêu cầu của bệnh nhân hoặc bên thứ ba mà không có lý do chính đáng, trách nhiệm pháp lý có thể phát sinh.

Ngược lại, khi cung cấp tài liệu, cơ sở y tế không được vi phạm các nghĩa vụ pháp lý như bảo vệ thông tin cá nhân và giữ bí mật y tế.

Cơ sở y tế phải có khả năng làm rõ trách nhiệm khi phát sinh tranh chấp thông qua việc quản lý có hệ thống hồ sơ tiếp nhận yêu cầu, kiểm tra và cung cấp tài liệu.

Để cung cấp tài liệu hiệu quả và an toàn, cơ sở y tế cần vận hành quy trình nội bộ như sau.

Quy trình ứng phó có hệ thống này có vai trò quan trọng trong việc bảo đảm sự ổn định pháp lý của cơ sở y tế, quản lý trách nhiệm của nhân viên y tế và phòng ngừa tranh chấp.

Cơ sở y tế cần phân tích tài liệu có hệ thống và tích cực phối hợp với thủ tục giám định khi cần thiết.

Qua đó, cơ sở y tế có thể thu thập chứng cứ khách quan dựa trên tài liệu y tế, đồng thời tạo lập căn cứ để ứng phó với tranh chấp và hạn chế các tình huống bất lợi.

Cơ sở y tế cần quản lý hồ sơ chặt chẽ để phòng ngừa tranh chấp y tế.

Việc lập chính xác và chi tiết tất cả hồ sơ phát sinh trong quá trình khám chữa bệnh, phẫu thuật và xét nghiệm giúp tạo lập căn cứ khách quan để sử dụng khi có tranh chấp sau này.

Ngoài việc tuân thủ thời hạn lưu giữ luật định, các tài liệu quan trọng có khả năng liên quan đến tranh chấp cần được lưu giữ riêng để có thể sử dụng kịp thời khi cần thiết.

Thông qua kiểm tra nội bộ định kỳ, cơ sở y tế có thể rà soát hệ thống quản lý hồ sơ và phát hiện trước các vấn đề tiềm ẩn, qua đó giảm khả năng phát sinh tranh chấp.

▶ Tóm tắt

Cơ sở y tế cần xây dựng chiến lược bảo vệ để có thể ứng phó kịp thời và hiệu quả khi phát sinh tranh chấp.

Việc thu thập các tài liệu y tế khách quan như hồ sơ khám chữa bệnh, kết quả xét nghiệm và dữ liệu hình ảnh có thể chứng minh hoạt động y tế đã được thực hiện phù hợp với các tiêu chuẩn pháp lý và y khoa.

Khi nhận được yêu cầu, cơ sở y tế cần kiểm tra và cung cấp tài liệu kịp thời theo quy trình nội bộ để giảm thiểu trách nhiệm pháp lý.

Việc xác định rõ người phụ trách ở từng giai đoạn như quản lý, kiểm tra và cung cấp tài liệu cũng rất quan trọng để bảo đảm khả năng ứng phó có tổ chức và có hệ thống.

▶ Tóm tắt