拒绝为‘激光治疗和手术’支付保险费用……法律：“如果身体被操纵，就需要手术”

来索赔‘先天性痣’激光治疗费用……保险公司“手术简单，无需切开”
法院表示，“激光通过破坏黑色素细胞来去除病变......这实际上类似于切除术。”

法院裁定，即使它是激光手术而不是外科手术，如果它具有实际的手术效果，例如去除病灶，则应根据条款和条件将其视为手术。

据法律界5日报道，水原地方法院3-1民政庭在上个月15日40多岁女性A某向保险公司提起的保险索赔诉讼上诉审理中维持了原告胜诉的原判。

A先生签订了一份保险合同，为他预定于2019年出生的孩子投保。合同中包含一项特殊条款，规定支付先天畸形、畸形和染色体异常的手术费用。

A先生的孩子于次年出生，被诊断为先天性非肿瘤性痣，并接受了激光治疗。最初保险公司支付了治疗费用，但后来拒绝支付额外的治疗费用，从而引发了纠纷。

A先生对该公司提起诉讼，声称他得到了医生的明确诊断，并符合保险支付的所有要求，包括接受治疗所需的手术。

另一方面，保险公司对此予以反驳。这意味着在不进行活检的情况下，不能仅根据临床估计来确认诊断。此外，有人认为，激光治疗无需根据条款和条件付费，因为它是一种非手术程序，涉及身体切割或切除等操作。

法院做出了对 A 先生有利的裁决。法院解释称，“主治医生认为，该疾病的诊断主要是通过专科医生的临床观察来确诊”，“该疾病的诊断应视为确诊”。

对于是否需要手术的问题，他说：“这种疾病不太可能自然好转，可能会影响社会生活，所以治疗是必要的。治疗中使用的激光手术是一种通过分解黑色素细胞来治疗病变的方法。”

他补充说：“这可以被视为类似于切除术，因为它涉及操纵活体以去除病变，因此这是条款和条件中规定的手术。”

保险公司对一审结果不满，提起上诉，称案件不需要治疗，但二审法院也做出了同样的判决。

A先生的代理律师、大纶律师事务所崔韩植律师解释说：“条款和条件中的手术定义有时仅限于截肢或切除活体，但我们通过强调激光治疗实际上具有与切除相似的效果，从而获得了有利的裁决。”

记者 Seohyun Lee sunny@kyeonggi.com

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