نزاع بشأن مبلغ التأمين | حكم بشأن ما إذا كانت الممارسات العلاجية للطبيب قد ألحقت ضررا بشركة التأمين

تتعلق هذه القضية، الناشئة في سياق نزاع بشأن مبلغ التأمين، بما إذا كانت الممارسات العلاجية للطبيب تشكل فعلا غير مشروع حث المؤمن لهم على الحصول على مبالغ التأمين عن النفقات الطبية الفعلية.

المدعية شركة تأمين توفر تغطية للنفقات الطبية الفعلية، والمدعى عليه طبيب يدير عيادة جراحية.

خضع المؤمن لهم في هذه القضية، في العيادة التي يديرها المدعى عليه، لاستئصال عقيدات الغدة الدرقية بالترددات الراديوية، وذلك بإدخال إبرة داخل الورم في الغدة الدرقية ثم إطلاق طاقة الترددات الراديوية لإحداث نخر فيه. وبعد دفع تكاليف العلاج إلى المدعى عليه، حصلوا من المدعية على مبالغ تأمين تعادل النفقات الطبية الفعلية.

ادعت المدعية أن المدعى عليه، بقصد تحقيق منفعة، أجرى للمؤمن لهم إجراءات غير ضرورية وجعلهم يتلقون العلاج داخل المستشفى، مرتكبا بذلك فعلا غير مشروع تمثل في حثهم على الحصول من المدعية على مبالغ التأمين عن النفقات الطبية الفعلية أو مساعدتهم على ذلك. وبناء عليه، أقامت هذه الدعوى مطالبة بالتعويض عن الضرر.

تمثلت المسألتان محل النزاع في هذه القضية في ▲ وجود فعل غير مشروع من جانب المدعى عليه ▲ وقوع الضرر وعلاقة السببية.

فيما يتعلق بالنزاع بشأن مبلغ التأمين، رفضت المحكمة استئناف المدعية للأسباب الآتية، وأيدت حكم الدرجة الأولى الذي رفض طلبها وقضى بإلزامها بمصروفات الدعوى.

ورأت المحكمة أنه لا يمكن استبعاد احتمال أن يكون وجود إصابة بسرطان الغدة الدرقية لدى أحد أفراد أسر المؤمن لهم في هذه القضية، باعتباره ظرفا شخصيا، قد أثر في قرارهم الخضوع للإجراء الطبي.

وفي ضوء هذه الظروف، رأت هيئة المحكمة أن مجرد إجراء المدعى عليه الاستئصال بالترددات الراديوية بناء على الأعراض الذاتية التي أفاد بها المؤمن لهم بصفتهم مرضى أو بناء على رغبتهم لا يكفي للجزم بأنه ارتكب فعلا غير مشروع بحق المدعية، وهي شركة التأمين.

كان إثبات أن مقدم الخدمة الطبية قدمها للمريض بناء على تقديره الشخصي إحدى المسائل الرئيسية في قضية النزاع بشأن مبلغ التأمين.

يقع على عاتق مقدمي الخدمات الطبية ورؤساء المؤسسات الطبية واجب تقديم الرعاية الطبية المثلى للمرضى، كما يلتزمون بموجب قانون الخدمات الطبية «بتحسين جودة الرعاية الطبية، ومنع العدوى المرتبطة بها، وتطوير التقنيات الطبية، وبذل الجهد لتقديم خدمات طبية مثلى للمرضى».

كذلك، كان على شركة التأمين المدعية عبء إثبات «الفعل غير المشروع الذي ارتكبه الطبيب بحق شركة التأمين ووقوع الضرر». غير أن المدعية لم تثبت وجود علاقة سببية مباشرة بين الإجراء الطبي المعني وصرف مبلغ التأمين.

وعليه، تجدر مراعاة أن المطالبة بالتعويض عن الضرر الناشئ عن فعل غير مشروع في منازعات مبالغ التأمين الطبي تقتضي توافر جميع العناصر المتمثلة في الفعل الضار، ووقوع الضرر وعلاقة السببية.

تقدم شركة دايريون للمحاماة استراتيجيات استجابة ملائمة لظروف النزاعات المتعلقة بمبالغ التأمين في المجال الطبي، من خلال التعاون بين 🔗محام متخصص في القضايا المدنية و🔗محام متخصص في القضايا الطبية تولى عددا من قضايا المنازعات الطبية∙والتحكيم الطبي.