CONTENTS
- 1. Affaire du client de l'avocat en matière de fraude à l'assurance
- 2. Assistance apportée par l'avocat en matière de fraude à l'assurance
- - Contestation de l'intention frauduleuse et de la concertation
- - Distinction entre la réalité des actes médicaux et la rédaction des documents
- - Démonstration de l'absence des conditions de la complicité d'escroquerie
- - Mise en évidence des contradictions entre les preuves et de la persistance d'un doute
- 3. Résultat de l'affaire de fraude à l'assurance
- - Notion de fraude à l'assurance et peines encourues
- - Notion de complicité d'escroquerie et peines encourues
- - Notion d'établissement d'un certificat médical mensonger et peines encourues
- 4. Réponse aux soupçons de fraude à l'assurance présentée par un avocat intervenant dans ce domaine
- - Prise en charge coordonnée du Cabinet d'avocats Daeryun
1. Affaire du client de l'avocat en matière de fraude à l'assurance
Le client qui avait sollicité l'assistance d'un avocat en matière de fraude à l'assurance était un médecin dirigeant un établissement médical.
Il avait fait l'objet d'une enquête parce que des demandes répétées d'indemnités d'assurance avaient été présentées au titre de certaines interventions réalisées dans le cadre des soins. Il a ensuite été poursuivi pour infraction à la Loi spéciale sur la prévention de la fraude à l'assurance de la République de Corée, complicité d'escroquerie et établissement d'un certificat médical mensonger.
Les autorités d'enquête ont estimé que certains certificats médicaux et documents attestant les soins établis par le client faisaient apparaître des différences entre les soins effectivement prodigués et les demandes d'indemnités d'assurance. Elles en ont déduit qu'il avait facilité la perception frauduleuse de ces indemnités par les patients.
En particulier, le soupçon selon lequel « le contenu des diagnostics aurait été mensongèrement rédigé afin de satisfaire aux conditions de versement des indemnités d'assurance » a soulevé la question de la responsabilité pénale, indépendamment du caractère approprié des actes médicaux eux-mêmes.
Le client soutenait avoir uniquement dispensé des soins conformément à une appréciation médicale et à des procédures de soins normales, sans avoir concerté une fraude aux indemnités d'assurance ni en avoir eu connaissance ou l'avoir acceptée. Sa qualité de professionnel de santé a néanmoins renforcé les soupçons pesant sur lui.
2. Assistance apportée par l'avocat en matière de fraude à l'assurance
L'avocat en matière de fraude à l'assurance a assisté le client de la manière suivante.
Contestation de l'intention frauduleuse et de la concertation
Dans cette affaire, l'avocat de Daeryun intervenant en matière de fraude à l'assurance a contesté l'existence des éléments centraux du dossier, à savoir l'intention de commettre une fraude à l'assurance et la concertation.
Pour qu'une sanction puisse être prononcée sur le fondement de la Loi spéciale sur la prévention de la fraude à l'assurance, la connaissance de la perception frauduleuse des indemnités et la volonté d'y contribuer doivent être établies. La défense a souligné qu'aucune intention ni concertation de cette nature ne pouvait être déduite des dossiers médicaux, des déclarations du client ou de la réalité des actes médicaux.
Distinction entre la réalité des actes médicaux et la rédaction des documents
L'avocat en matière de fraude à l'assurance a soutenu que les mentions figurant dans les certificats médicaux et les documents de confirmation ne constituaient pas nécessairement l'établissement de documents mensongers.
Il a expliqué les différences structurelles entre la terminologie médicale employée dans la pratique, les notes retraçant l'évolution des soins et les formulaires exigés par les assureurs. Il a soutenu que les différences de rédaction ne pouvaient pas être interprétées de manière extensive comme constitutives d'une infraction pénale.
Démonstration de l'absence des conditions de la complicité d'escroquerie
Daeryun a souligné que la complicité d'escroquerie exigeait à la fois la connaissance de l'infraction commise par l'auteur principal ainsi que la conscience et la volonté de lui prêter assistance.
La défense a ainsi démontré, au moyen des faits concrets, que le client n'était pas intervenu dans le processus ou le résultat des demandes d'indemnités d'assurance présentées par les patients et n'occupait pas une position lui permettant d'en avoir connaissance ou de les contrôler.
Mise en évidence des contradictions entre les preuves et de la persistance d'un doute
L'avocat en matière de fraude à l'assurance a relevé les contradictions entre les éléments de preuve produits par le procureur, leur présentation sélective et le raisonnement fondé sur des suppositions.
Il a ainsi rappelé le principe fondamental du procès pénal selon lequel « le doute raisonnable doit profiter à la personne poursuivie » .
3. Résultat de l'affaire de fraude à l'assurance
La juridiction coréenne a finalement estimé que les faits de fraude à l'assurance, de complicité d'escroquerie et d'établissement d'un certificat médical mensonger n'étaient pas suffisamment prouvés. Elle a donc rendu une décision déclarant le client non coupable.
Cette décision a précisé que la responsabilité pénale ne pouvait reposer uniquement sur des soupçons ou sur une appréciation centrée sur le résultat. Dans cette affaire, la défense a reposé sur une analyse structurée des règles de droit et des éléments de preuve.
Notion de fraude à l'assurance et peines encourues
La fraude à l'assurance désigne le fait de tromper un assureur au sujet de la survenance, de la cause ou du contenu d'un sinistre afin d'obtenir une indemnité d'assurance ou de permettre à un tiers de l'obtenir.
1. Toute personne qui obtient une indemnité d'assurance au moyen d'un acte de fraude à l'assurance ou permet à un tiers de l'obtenir
Lorsque les faits de fraude à l'assurance sont établis, la Loi spéciale sur la prévention de la fraude à l'assurance prévoit une peine d'emprisonnement maximale de 10 ans ou une amende pénale maximale de 50 millions de wons sud-coréens.
Toutefois, lorsque le montant tiré de la fraude à l'assurance atteint au moins 5 milliards de wons sud-coréens, la peine est aggravée et consiste en une peine d'emprisonnement à perpétuité ou d'au moins 5 ans. Lorsque ce montant atteint au moins 500 millions mais reste inférieur à 5 milliards de wons sud-coréens, la peine encourue est un emprisonnement à durée déterminée d'au moins 3 ans.
Notion de complicité d'escroquerie et peines encourues
La complicité d'escroquerie désigne le fait de faciliter l'escroquerie commise par autrui tout en ayant connaissance de celle-ci.
Même sans obtenir directement l'indemnité d'assurance, une personne peut faire l'objet d'une sanction pénale si son assistance à l'infraction est établie.
②La même peine s'applique lorsque, par le procédé visé au paragraphe précédent, l'auteur permet à un tiers d'obtenir la remise d'un bien ou un avantage patrimonial.
Article 32 (complice) de la Loi pénale de la République de Corée ①Quiconque prête assistance à l'infraction d'autrui est puni en qualité de complice.
②La peine du complice est atténuée par rapport à celle de l'auteur principal.
Lorsque la complicité d'escroquerie est établie, une peine pouvant aller jusqu'à 20 ans d'emprisonnement ou 50 millions de wons sud-coréens d'amende pénale peut être prononcée.
Notion d'établissement d'un certificat médical mensonger et peines encourues
L'établissement d'un certificat médical mensonger désigne le fait d'inscrire, dans un certificat médical, une attestation de soins ou un autre document, des informations différentes des soins effectivement prodigués ou exagérées, afin de leur conférer une force probante publique ou privée.
Un médecin, un médecin de médecine coréenne, un dentiste ou une sage-femme qui établit mensongèrement un certificat médical encourt jusqu'à 3 ans d'emprisonnement avec ou sans travail, jusqu'à 7 ans de suspension de qualification ou une amende pénale maximale de 30 millions de wons sud-coréens.
En cas de poursuites concomitantes pour fraude à l'assurance et établissement d'un certificat médical mensonger, les sanctions encourues peuvent être lourdes. L'assistance d'un avocat intervenant en matière de fraude à l'assurance peut alors être sollicitée.
4. Réponse aux soupçons de fraude à l'assurance présentée par un avocat intervenant dans ce domaine
Lorsqu'un médecin ou un autre professionnel de santé est soupçonné de fraude à l'assurance, les éléments suivants peuvent structurer sa réponse.
Situation | Principaux risques | Stratégie de réponse |
Diagnostic lié à une demande d'indemnité d'assurance | Soupçon de fraude à l'assurance | Réunir les dossiers de soins et les fondements de l'appréciation médicale |
Litige concernant l'indemnité d'assurance d'un patient | Allégation de complicité d'escroquerie | Préciser l'existence ou l'absence d'une intervention dans la demande d'indemnisation |
Contestation d'un certificat médical | Allégation d'établissement mensonger | Expliquer les critères de rédaction et l'appréciation médicale |
Ouverture d'une enquête | Extension de la responsabilité pénale | Être assisté par un avocat dès le début de la procédure |
Prise en charge coordonnée du Cabinet d'avocats Daeryun
Lorsque des médecins ou d'autres professionnels de santé sont soupçonnés de fraude à l'assurance, le Cabinet d'avocats Daeryun coordonne l'intervention d'avocats exerçant en droit médical, en matière de fraude à l'assurance et en droit pénal ainsi que de son centre d'analyse des preuves afin d'assurer la prise en charge suivante de manière coordonnée.
- Analyse du caractère approprié des actes médicaux et de l'appréciation médicale
- Traitement distinct des arguments juridiques relatifs à la fraude à l'assurance et à la complicité d'escroquerie
- Examen de la structure de rédaction des certificats médicaux et des dossiers de soins
- Élaboration d'une stratégie et défense à chaque étape de l'enquête et du procès
Poursuivi pour fraude à l'assurance, le client se trouvait dans une situation grave et craignait notamment le retrait de son autorisation d'exercer la médecine. À l'issue de l'assistance apportée par Daeryun, il a été déclaré non coupable et a pu conserver son autorisation ainsi que son activité professionnelle.
Les soupçons de fraude à l'assurance visant un médecin peuvent avoir des conséquences directes sur son autorisation d'exercer, sa réputation et la continuité de son établissement médical.
Lorsqu'une personne fait l'objet d'une enquête ou de poursuites pour fraude à l'assurance, l'assistance d'un avocat intervenant dans ce domaine dès le début de la procédure permet de déterminer précisément l'étendue de sa responsabilité juridique.
Pour toute question connexe nécessitant une assistance juridique, il est possible d'effectuer une 🔗réservation de consultation juridique.
Ce contenu est basé sur des études de cas réelles de Cabinet d’avocats Daeryun avec quelques adaptations, et les droits d'auteur appartiennent à notre cabinet.
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