보험금청구 | 고지의무 위반으로 지급 거절된 유족 상담사례

상담 내용

의뢰인은 보험에 가입한 뒤 얼마 지나지 않아 사망한 남편의 상속인입니다. 남편은 약 10년 전 당뇨를 진단받았고, 이후 한 내과의원에서 2~3개월 간격으로 정기 처방과 검사를 받으며 복약을 이어 왔습니다. 그런데 보험 청약서의 '최근 3개월 이내 진찰·검사를 받은 사실' 항목에는 '아니오'라고 적었고, 당뇨 병력도 따로 알리지 않았습니다.

이후 남편이 저혈당 쇼크와 패혈증으로 사망하여 의뢰인은 억 원대의 사망보험금을 청구했습니다. 보험사는 가입 전 3개월 이내에 의원 진료가 있었는데도 알리지 않았다며 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 지급을 거절했습니다. 자가항체 수치가 높은 상태에서 복약 용량이 계속 바뀌었으므로 단순 추적관찰이 아니라 치료가 필요한 상태의 추가검사였다는 주장입니다. 금융감독원 민원과 손해사정사를 통한 추가 민원에서도 보험사는 입장을 바꾸지 않았고, 금융감독원도 사실상 소송을 권하는 취지로 회신하여 의뢰인은 소송을 고민하고 있습니다.

쟁점

• 가입 전 3개월 이내의 정기 내원이 고지 예외인 '추적관찰'에 해당하는지, 고지 대상인 '추가검사 필요 소견'에 해당하는지
• 당뇨 병력을 알리지 않은 것이 고지의무 위반으로 인정되는지, 사망 원인과 어떤 관련이 있는지
• 약관 해석에서 보험사의 확대 해석이 허용되는지

변호사의 조언

1. '추적관찰'에 해당한다는 점을 다툴 여지가 있습니다. 담당 의사가 소견서에 해당 진료를 추적관찰로 적었고, 청약서 고지 항목 아래에도 '추적검사 제외'라는 문구가 있습니다. 당뇨는 10년 전 확진된 기존 만성질환이어서 새로운 병증이 생긴 것이 아니라 지속 관리 차원의 내원이었다는 점도 유리하게 주장해 볼 수 있습니다.
2. 약관의 자의적 해석은 허용될 수 없다고 주장하겠습니다. 해당 내용이 중요한 사항이라 하더라도 보험사가 가입자에게 불리하게 약관을 넓게 해석하는 것은 받아들여지기 어렵다는 취지입니다.
3. 불리한 사정도 분명히 알고 계셔야 합니다. 당뇨 병력 자체를 알리지 않은 사실은 객관적으로 부인하기 어렵습니다. 사망 원인인 저혈당 쇼크와 미고지 병력인 당뇨 사이의 관련성 때문에 보험사 주장에 일정한 설득력이 있고, 당뇨를 알렸다면 가입 자체를 거절했을 것이라는 주장도 예상됩니다. 따라서 승소 가능성이 높다고 단정하기는 어렵습니다.
4. 금융감독원 절차는 한계에 이르러 소송이 현실적인 수단입니다. 소송에서는 약의 증량 정도가 만성질환의 추적관찰 수준에 그친다는 점을 의료적 근거로 입증하는 한편, 보험사의 확대 해석을 법리와 의료 양면에서 반박하는 방향으로 준비합니다. 이를 위해 의뢰인이 손해사정사와 함께 금융감독원에 제출했던 이의 신청 자료를 확보해 두시면 좋습니다.

참고

보험 가입 때 적은 청약서 내용과 진료 기록은 지급 여부를 다투는 핵심 자료가 됩니다. 비슷한 상황이라면 소견서, 청약서 사본, 민원 회신 자료를 빠짐없이 모아 두시고, 소송 전에 유리한 점과 불리한 점을 함께 점검해 보시기 바랍니다.

※ 실제 상담 내용을 바탕으로 개인정보를 각색하였으며, 사안에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.