CONTENTS
- 1. 보험금 사기 의심을 받게된 경위
- 2. 보험금 사기 방어를 위한 핵심 쟁점
- - 1. 개별 공소시효 적용으로 공소권 없음 주장
- - 2. 과잉 입원 혐의에 대한 반박
- - 3. 사후 서면 평가의 신뢰성 문제
- 3. 보험금 사기에 대한 검찰의 판단은 '불기소'
- 4. 보험금 사기 기준 및 성립은
- 5. 보험금 사기 혐의 대응하는 법
- 6. 보험금 사기 대응을 위한 법적 조력이 필요하다면
1. 보험금 사기 의심을 받게된 경위
보험금 사기 조사를 받게 된 의뢰인은 간병인으로 근무하며 질병이나 사고로 경제적 어려움을 겪는 환자들을 가까이에서 지켜보면서 보험의 필요성을 절실히 느꼈고, 이에 대비하기 위해 10여 개의 보험에 가입했습니다.
이후 뇌동맥 수술, 관절 수술 등 여러 질병으로 치료를 받아 2008~2020년 사이 5억원 상당의 보험금을 수령하였습니다.
그러나 경찰은 ① 다수 보험 가입, ② 반복적인 장기 입원, ③ 사후 심평원 분석 자료(허위·과다입원 소견) 등을 사유로, 의뢰인이 보험금을 편취할 목적으로 허위·과잉 입원한 것이라며 보험사기 혐의로 조사를 진행했습니다.
실제 수술과 치료를 받은 정당한 청구였음에도 하루아침에 억울하게 형사 처벌 위기에 놓인 의뢰인은 사태의 심각성을 느끼고 법무법인(유한) 대륜을 급히 찾으셨습니다.
2. 보험금 사기 방어를 위한 핵심 쟁점
보험금 사기 의심을 받고 있는 의뢰인의 상황을 면밀히 검토한 형사변호사는 다음과 같은 법률적 쟁점을 파악하였습니다.
먼저, 공소시효가 이미 지났는지 여부를 확인하고, 의사 소견에 따른 입원의 정당성을 밝혀야 했습니다. 또한 경찰이 제시한 자료의 신뢰성을 반박하는 방향으로 법률적 쟁점을 준비했습니다.
즉, ① 과거 입원 건의 공소시효 성립 여부, ② 의사 소견에 따른 입원의 정당성, ③ 사후 서면 평가 자료의 신뢰성 여부에 대한 확인이 필요했습니다.
1. 개별 공소시효 적용으로 공소권 없음 주장
실체적 경합범의 경우 범행이 별개의 범의로 이루어졌을 때 여러 개의 독립된 범죄로 해석되므로, 개별적으로 진행되어 공소시효를 각각 달리 계산해야 합니다.
이를 바탕으로 2016. 9. 30. 보험사기방지특별법 시행 전에 입원했던 과거 내역들은 이미 10년의 공소시효가 지나 끝났음을 강력히 주장했습니다.
형사전문변호사는 과거 내역을 면밀히 검토한 결과, 하나의 범행이 아니라 각각의 보험금 청구가 독립된 사건에 해당하므로, 개별적으로 공소시효를 계산하면 10년의 공소시효가 완성된 사건들이라는 점을 피력했습니다.
2. 과잉 입원 혐의에 대한 반박
단순히 입원 기간이 길거나 심평원의 적정 입원일수를 초과했다는 사실만으로는 사기의 고의가 있었다고 볼 수 없습니다.
또한 입원과 퇴원은 환자를 직접 진료한 담당 의사의 의학적 소견에 따라 결정되는 것입니다.
실제로 진료차트에 "담당의 허락 하에 퇴원 결정"이라는 문구가 명시되어 있듯이, 의뢰인은 의사의 지시에 따랐을 뿐 입·퇴원 과정에 인위적으로 개입하거나 과잉 입원을 유도할 여지가 전혀 없었다는 사실을 설명했습니다.
3. 사후 서면 평가의 신뢰성 문제
심평원이나 사설 의료기관의 회신은 실제 환자를 보지 않고 서류만 검토한 사후 평가에 불과합니다.
특히 사설기관은 심평원에서 '입원이 필요하다'고 본 건조차 무조건 '통원 가능'으로 일관되게 회신하는 등 분석 결과끼리 서로 모순되어 믿기 어렵다는 점을 주장했습니다.
3. 보험금 사기에 대한 검찰의 판단은 '불기소'
보험금 사기 혐의에 대한 대륜의 치밀한 법리 반박에 대해 검찰은 다음과 같은 법리적 판단을 바탕으로 '불기소 처분'을 내렸습니다.
1. 과거 입원 건에 대한 공소시효 완성
보험사기방지특별법은 2016년 9월 30일부터 시행되었으므로, 그 이전 행위에 대해서는 당시 적용되던 형법상 사기죄가 적용되었습니다. 검찰은 각 보험금 청구 행위를 개별적으로 판단한 결과, 일부 사건은 10년의 공소시효가 이미 완성되어 공소권이 없다고 판단했습니다.
또한 검찰은 "환자에 대해 입원 결정을 한 의사의 판단과 건강보험심사평가원의 의견이 다르다는 이유만으로 의사의 판단이 잘못되었다거나 피의자에게 보험금 편취 범의가 있었다고 단정하기 어렵다." (대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결)고 보아 해당 부분에 대해 공소권없음으로 결론지었습니다.
2. 사기 범의(고의) 부인
- 건강보험심사평가원 분석서 확인 시 입원자체가 불필요하다는 회신은 없고, 적정성 평가를 할수없다고 회신한 점
- 최초 인지한 피의사실은 59회에 걸친 입원이였으나 일부 사건만 송치되었기에 다의적 평가 가능성이있는 점
- 약 11년에 걸쳐 다수의 병원에서 각각 다른 담당 의사 판단하에 이루어졌음
결과적으로 공소시효 만료 건은 [공소권 없음], 나머지 혐의는 [혐의없음(증거불충분)]으로 최종 불기소 결정되었습니다.
4. 보험금 사기 기준 및 성립은
“보험사기행위”란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 말합니다.
사기 행위에 해당하는 유형은 다음과 같이 구분 할 수 있습니다.
위와 같은 보험사기행위로 보험금을 취득했다면 보험사기방지 특별법에 따라 처벌가능합니다.
보험사기행위의 조사ㆍ방지ㆍ처벌에 관한 사항을 정함으로써 보험계약자, 피보험자, 그 밖의 이해관계인의 권익을 보호하고 보험업의 건전한 육성과 국민의 복리증진에 이바지함을 목적으로 하고있습니다.
보험금 사기 기준에 해당하는 행위 시 보험사기방지특별법 제8조에 의해 처벌됩니다.
또한 보험금 편취 금액이 일정 금액을 넘었다면 보험사기방지특별법 제11조에 의해 가중 처벌됩니다.
| 보험사기이득액이 50억원 이상 | 무기 또는 5년 이상의 징역 |
| 보험사기이득액이 5억원 이상 50억원 미만일 때 | 3년 이상의 유기징역 |
5. 보험금 사기 혐의 대응하는 법
보험사기방지 특별법 위반 혐의는 단순 과실이나 정당한 보험금 청구라 할지라도 사례와 같이 의심 받을 수 있습니다.
고의성이 의심되면 형사처벌 및 행정제재를 받을 수 있습니다.
-보험계약 해지 및 거절
-신규 가입 제한
-특정경제범죄 가중처벌법에 따른 관련 기업취업제한 등
따라서 억울하게 혐의를 받고 있다면 다음과 같은 단계별 대응이 필요합니다.
첫째, 의료 기록 및 객관적 정황 증거의 확보입니다.
진료 기록부, 진단서, 입·퇴원 확인서뿐만 아니라 실제 치료나 통원이 필수적이었음을 입증할 수 있는 교통 카드 내역, 영수증, 의료진과의 상담 기록 등을 철저히 수집해야 합니다.
둘째, '고의성' 부인 및 정당성 입증입니다.
보험사기의 핵심 구성요건은 '기망(속임수)과 고의성'입니다. 정당한 의사의 진단에 따라 입원 및 치료를 받았으며, 보험금을 편취할 목적이 없었다는 점을 논리적으로 소명해야 합니다.
셋째, 첫 경찰 조사 이전 전문 변호사 조력 구하기입니다.
조사 과정에서 한 번 한 진술은 번복하기 어려우며, 불리하게 작성된 피의자 신문조서는 재판까지 영향을 미칩니다.
사건 초기부터 금융·보험 전문 변호사의 조력을 받아 진술 방향을 정하고, 불필요한 혐의 입증을 차단하는 것이 중요합니다.
6. 보험금 사기 대응을 위한 법적 조력이 필요하다면
보험금 편취 사건은 초기 대응에 따라 사건의 방향이 크게 달라질 수 있습니다.
억울하게 보험사기 사건에 연루되었거나 수사기관의 조사를 앞두고 있다면, 초기 단계부터 형사전문변호사의 조력을 받아 체계적으로 대응하는 것이 중요합니다.
대한민국 9위 로펌 대륜(25년 국세청 부가가치세 신고 기준) 🔗법률상담예약을 통해 사건의 사실관계와 법적 쟁점을 면밀히 검토해 드립니다.
전국에 위치한 분사무소를 통해 귀하와 가까운 곳으로 연결 도와드리겠습니다.
본 콘텐츠는 법무법인(유한) 대륜의 실제 업무 사례를 바탕으로 일부 각색하여 작성되었으며, 저작권은 당사에 귀속됩니다.
무단 전재, 복제 및 배포 등 저작권 침해 행위에 대해서는 관련 법령에 따른 조치가 이루어질 수 있습니다.
