[Bình luận án lệ] Nghĩa vụ của công ty bảo hiểm trong việc giải thích các điều khoản phân loại dựa trên cơ sở chính
Quyết định của Tòa án Tối cao 2025Da209662, ngày 15 tháng 5 năm 2025 - 1. Quy định phân loại và nghĩa vụ giải thích dựa trên vị trí nguyên phát Căn bệnh ung thư phổ biến nhất ở Hàn Quốc là ung thư tuyến giáp (tính đến năm 2022). Ung thư tuyến giáp thường di căn đến các cơ quan hoặc mô khác. Để ngăn công ty bảo hiểm (công ty bảo hiểm) thanh toán 'tiền bảo hiểm chẩn đoán ung thư nói chung' tách biệt với 'tiền bảo hiểm chẩn đoán ung thư tuyến giáp' khi ung thư tuyến giáp di căn xảy ra với chủ hợp đồng, cái gọi là 'điều khoản phân loại dựa trên vị trí chính' được quy định trong các điều khoản và điều kiện của hợp đồng bảo hiểm ung thư, trong đó nêu rõ rằng 'trong trường hợp khối u ác tính (ung thư) ác tính thứ phát và không xác định vị trí, nếu khối u ác tính nguyên phát (ung thư) được xác nhận, việc phân loại sẽ dựa trên vị trí chính (vị trí xuất hiện lần đầu tiên).' Nói cách khác, khi ung thư tuyến giáp đã di căn đến hạch bạch huyết, ung thư tuyến giáp được coi là ung thư nguyên phát và ung thư di căn hạch được coi là khối u ác tính thứ phát. Nó quy định rằng chỉ thanh toán bảo hiểm dựa trên vị trí ung thư tuyến giáp sẽ được thanh toán và không thanh toán bảo hiểm nào được thực hiện đối với ung thư di căn hạch. Tuy nhiên, đã có tranh chấp kéo dài về việc liệu điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính này có phù hợp với một vấn đề quan trọng của hợp đồng bảo hiểm hay không và có phải chịu nghĩa vụ giải thích hay không. Không có tiền lệ nào của Tòa án Tối cao về vấn đề này cho đến gần đây, và đã có xung đột gay gắt giữa các tiền lệ của tòa án cấp dưới, trong đó cho rằng nghĩa vụ giải thích là bắt buộc và những nghĩa vụ không phải như vậy. 2. Trên thực tế, nguyên đơn, công ty bảo hiểm và bị đơn, chủ hợp đồng bảo hiểm, đã ký hợp đồng bảo hiểm ung thư vào năm 2013. Hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này quy định rằng 30 triệu won phí chẩn đoán ung thư sẽ được thanh toán khi chẩn đoán ung thư được xác nhận sau ngày bắt đầu bảo hiểm và 40 triệu won phí chẩn đoán ung thư không phải ung thư nhẹ sẽ được thanh toán nếu chẩn đoán ung thư không phải ung thư nhẹ được xác nhận sau ngày bắt đầu bảo hiểm. Các điều khoản và điều kiện đặc biệt về chi phí chẩn đoán ung thư trong hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này quy định các điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính. Bị cáo được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tuyến giáp (mã bệnh C73) và di căn hạch (mã bệnh C77) tại bệnh viện năm 2023, đồng thời được phẫu thuật cắt bỏ thùy tuyến giáp và bóc tách hạch trung tâm. Bị đơn buộc nguyên đơn phải trả phí chẩn đoán ung thư dựa trên bệnh ung thư nói chung do di căn hạch của ung thư tuyến giáp. Tuy nhiên, nguyên đơn đã khởi kiện bị đơn để xác nhận việc không có nợ, cho rằng ‘điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là chung chung và phổ biến trong các giao dịch và là điều mà người mua bảo hiểm có thể mong đợi nên không có nghĩa vụ giải thích nên nguyên đơn không có nghĩa vụ phải trả cho bị đơn 70 triệu won tiền bảo hiểm do di căn hạch (C77).’ 3. Phán quyết của phiên tòa đầu tiên và phiên tòa ban đầu Phiên tòa xét xử đầu tiên cho biết, "① điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính có thể nói là phổ biến trong các giao dịch và ② thật hợp lý khi xem điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là một điều khoản và điều kiện mà chủ hợp đồng có thể dự đoán đầy đủ ngay cả khi không có lời giải thích riêng. Do đó, bị đơn không thể khiếu nại việc vi phạm nghĩa vụ giải thích tiêu chuẩn phân loại của nguyên đơn trong trường hợp này" và rằng nguyên đơn đã không hoàn thành nghĩa vụ giải thích điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính cho bị cáo. Ngay cả khi không phải vậy thì yêu cầu bồi thường của nguyên đơn vẫn được chấp nhận và cho rằng nghĩa vụ thanh toán bảo hiểm của nguyên đơn đối với bị đơn theo hợp đồng bảo hiểm trong vụ án này là không tồn tại. Bị cáo kháng cáo nhưng tòa án cấp dưới cũng bác kháng cáo của bị cáo, cho rằng kết quả xét xử sơ thẩm và tình tiết thực tế được công nhận là công bằng.4. Phán quyết của Tòa án Tối cao Tòa án Tối cao đưa ra hai lý do sau đây và kết luận rằng phán quyết của phiên tòa ban đầu có sai sót ảnh hưởng đến phán quyết do hiểu sai các nguyên tắc pháp lý liên quan đến nghĩa vụ giải thích các điều khoản và điều kiện bảo hiểm. Sau đó, ra phán quyết hủy bản án sơ thẩm và trả lại vụ án cho tòa sơ thẩm. Điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là một nội dung quan trọng của hợp đồng bảo hiểm. "Điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là vấn đề then chốt của hợp đồng bảo hiểm, liên quan trực tiếp đến sự tồn tại của nghĩa vụ trả tiền bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm hoặc số tiền thanh toán tiền bảo hiểm. Nó liên quan đến những gì sẽ được bảo hiểm như một sự kiện bảo hiểm trong hợp đồng bảo hiểm. Nó có thể ảnh hưởng trực tiếp đến việc có nên ký kết hợp đồng bảo hiểm hay xác định giá hay không, vì vậy nó cần được coi là một nội dung quan trọng của hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này." B. Người mua bảo hiểm chung không thể mong đợi rằng bệnh ung thư di căn không thể được bảo hiểm như bệnh ung thư. "Trong các điều khoản và điều kiện hợp đồng chính của hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này, 'Phụ lục 14', 'các khối u không rõ ràng, thứ phát và ác tính ở các vị trí không xác định với số phân loại 'C76~C80'' được chỉ định là ung thư độc lập. Sau đó, với tư cách là công chúng, nếu không có lời giải thích từ công ty bảo hiểm về điều khoản phân loại dựa trên vị trí chính, 'ung thư tuyến giáp nếu ung thư thứ phát di căn từ ung thư tuyến giáp được chẩn đoán. Có vẻ không dễ dàng để dự đoán rằng bệnh ung thư không thể được bảo hiểm dựa trên điều khoản loại trừ và phân loại' Trên thực tế, điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính đã được đưa ra theo kế hoạch cải thiện chính sách bảo hiểm do Dịch vụ Giám sát Tài chính chuẩn bị để giải quyết sự nhầm lẫn trong thực tiễn thanh toán bảo hiểm do thiếu các tiêu chuẩn được thiết lập để phân loại các trường hợp di căn từ cái gọi là 'ung thư nhỏ' như ung thư tuyến giáp. Xem xét nội dung các điều khoản và điều kiện của hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này và việc đưa ra điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính, khó có thể nói rằng chủ hợp đồng bảo hiểm có thể lường trước được điều đó nếu không có lời giải thích riêng vì điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là một vấn đề chung và phổ biến trong các giao dịch.” 5. Điều khoản phân loại dựa trên vị trí chính pyeongseok nêu rõ rằng trong trường hợp bệnh nhân ung thư đã di căn từ vị trí được công nhận là ung thư nhỏ đến vị trí được công nhận là ung thư thông thường, bệnh ung thư nhỏ sẽ được phân loại dựa trên vị trí chính theo thỏa thuận đặc biệt về phân loại dựa trên vị trí chính. Vì khoản bồi thường được giới hạn ở số tiền bảo hiểm nên điều này thuộc 'điều khoản giảm bớt hoặc điều khoản miễn trừ giới hạn khoản thanh toán bảo hiểm ung thư chung'. Theo điều khoản phân loại dựa trên vị trí ban đầu, như trong trường hợp này, các khối u ác tính thứ phát và không xác định được phân loại dựa trên tuyến giáp, là vị trí xảy ra ung thư lần đầu tiên, do đó không thể thanh toán phí chẩn đoán ung thư chung và không thể cho rằng bị cáo sẽ ký kết từng hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này ngay cả khi anh ta đã được thông báo về các điều khoản đặc biệt nêu trên. Điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là một nội dung quan trọng của hợp đồng bảo hiểm vì nó tương ứng với tiêu chuẩn xác định có nên trả tiền hoặc số tiền bảo hiểm hay không, và điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính không thể được xem đơn giản là một quy tắc xác nhận về định nghĩa hoặc tiêu chuẩn phân loại ung thư. Trong các hợp đồng bảo hiểm không có điều khoản phân loại dựa trên vị trí ban đầu, tiêu chuẩn phân loại ung thư lan từ tuyến giáp đến hạch bạch huyết hoặc các khu vực khác không được thiết lập và nảy sinh sự nhầm lẫn về việc có nên thanh toán bảo hiểm ung thư chung hay không và Dịch vụ Giám sát Tài chính Vào khoảng tháng 4 năm 2011, các hướng dẫn đã được ban hành để cải thiện các quy định về chính sách bảo hiểm để phí bảo hiểm được thanh toán dựa trên ung thư nguyên phát trong trường hợp ung thư di căn nơi vị trí ban đầu được xác nhận. Theo đó, hầu hết các công ty bảo hiểm bắt đầu đưa các điều khoản phân loại dựa trên vị trí chính vào hợp đồng bảo hiểm ung thư của họ. Do đó, thường xuyên xảy ra tranh chấp giữa các chủ hợp đồng bảo hiểm và các công ty bảo hiểm về việc liệu ung thư di căn từ tuyến giáp sang các vị trí khác có được phân loại là ung thư nói chung hay không và điều khoản phân loại dựa trên vị trí chính không được cung cấp trừ khi có một điều khoản đặc biệt. Do phạm vi thanh toán bảo hiểm bị giảm đi khi xem xét ung thư di căn, có thể được coi là ung thư nói chung, là ung thư vị trí nguyên phát, việc loại trừ các khối u ác tính thứ phát và không xác định khỏi ung thư nói chung bằng cách phân loại chúng dựa trên vị trí chính không thể nói là vấn đề mà người mua bảo hiểm đã biết tại thời điểm ký kết hợp đồng bảo hiểm trong trường hợp này, một vấn đề chung và phổ biến trong giao dịch và có thể đã được dự đoán đầy đủ ngay cả khi không có giải thích riêng, hoặc một vấn đề chỉ đơn thuần là sự khuếch đại tiêu chuẩn của phán đoán y tế. Đúng hơn, do trước đây có rất nhiều nhầm lẫn về phương pháp phân loại ung thư di căn nên cần thấy rằng nhu cầu giải thích chi tiết các nội dung càng cấp thiết hơn để tránh tình trạng bên mua bảo hiểm ký kết hợp đồng bảo hiểm mà không biết điều này và gặp bất lợi ngoài mong đợi. Ngoài ra, quy định phân loại dựa trên vị trí ban đầu bao gồm các thuật ngữ kỹ thuật, v.v. nên nội dung không đơn giản và khó hiểu nếu không có lời giải thích riêng rằng mặc dù khối u ác tính tồn tại ở tuyến giáp và các bộ phận khác ngoài tuyến giáp nhưng chúng chỉ được điều trị như ung thư tuyến giáp. Đặc biệt, nếu ý nghĩa của điều khoản hợp đồng bảo hiểm không rõ ràng, chẳng hạn như có thể được hiểu nhiều lần và mỗi cách hiểu đều hợp lý thì phải hiểu theo cách có lợi cho khách hàng (xem quyết định của Tòa án tối cao 2008 Da81633). Xem xét những điều trên, có lý khi phán quyết cho rằng điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính là một nội dung quan trọng của hợp đồng bảo hiểm và phải có nghĩa vụ giải thích. Cho đến gần đây, điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính không có nghĩa vụ phải giải thích. Mặc dù chưa có tiền lệ của Tòa án Tối cao về việc liệu điều đó có khả thi hay không và các phán quyết của các tòa án cấp dưới khác nhau, Tòa án Tối cao đã ban hành các phán quyết như 2022Da263813, 2023Da273633, 2023Da245058 và phán quyết mục tiêu, 2025Da209662, bắt đầu từ phán quyết 2023Da250746 vào ngày 13 tháng 3 năm 2025, Nó đã được làm rõ rằng các quy định phân loại tiêu chuẩn có nghĩa vụ phải giải thích. Phán quyết này được coi là có ý nghĩa quan trọng vì nó đưa ra một tiêu chuẩn thống nhất để giải thích theo luật định liên quan đến vấn đề trên. Ngoài ra, người ta hy vọng rằng phán quyết sẽ làm giảm đáng kể các tranh chấp trong tương lai về việc liệu các điều khoản phân loại dựa trên địa điểm chính có phải chịu nghĩa vụ giải thích hay không.[Xem toàn bộ bài viết]
[Bình luận án lệ] Nghĩa vụ của công ty bảo hiểm trong việc giải thích các điều khoản phân loại dựa trên cơ sở chính (liên kết)