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기업법무

건강보험급여목록등재

건강보험급여목록등재 사안에서는 계약 구조와 내부 자료 정리 상태를 먼저 확인합니다. 법무법인(유한) 대륜 기업법무 전담 변호사가 사건 경위를 검토하고 대응 방향을 안내합니다.

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01 CASE GUIDE

건강보험급여목록등재란

건강보험급여목록등재는 의약품이나 치료재료, 의료행위가 건강보험 적용을 받도록 보건복지부 고시 목록에 올리는 절차입니다. 허가를 받은 것과 보험 적용을 받는 것은 별개라 출시 일정과 함께 계획합니다.

건강보험급여목록등재 알아보기

의약품 등재의 흐름

신약은 식약처 허가 뒤 제약사가 건강보험심사평가원에 결정신청을 하면서 절차가 시작됩니다. 심사평가원 위원회가 임상적 유용성과 비용 대비 효과를 평가하고, 급여가 적정하다고 보면 국민건강보험공단과 약가 협상을 거칩니다. 협상이 타결되면 건강보험정책심의위원회 논의를 거쳐 고시됩니다. 효과가 있지만 가격 부담이 큰 약은 제약사가 재정 일부를 분담하는 위험분담 방식이 검토되며, 경제성 평가에서 어떤 약제를 비교 대상으로 삼을지가 평가 결과에 영향을 줍니다.

치료재료와 의료행위

치료재료는 결정신청 뒤 기존 재료와 비교해 기능이 개선되었는지, 가격이 적정한지를 평가받아 급여나 비급여 여부와 상한금액이 정해집니다. 새로운 의료행위나 기존에 없던 방식의 재료라면 신의료기술평가 대상인지부터 확인해야 하고, 평가 결과에 따라 등재 신청 시기가 달라집니다. 본인부담률을 높여 선별적으로 급여하는 방식이 적용되기도 해 결정 내용을 세부적으로 봅니다.

결정에 동의하지 않을 때

건강보험급여목록등재 과정에서 비급여 결정이나 낮은 상한금액이 나오면 재평가 신청이나 이의 제기 절차를 먼저 검토합니다. 이미 등재된 약제의 상한금액을 인하하거나 급여에서 제외하는 고시는 행정소송으로 다툴 수 있는 처분으로 본 판례가 있어, 집행정지 신청과 함께 소송이 제기되기도 합니다. 제소 기간이 짧게 정해져 있고 고시의 효력 발생일을 기준으로 따지는 경우가 많으므로 일정을 미리 관리합니다.

기업법무 법률정보

초기 상담건강보험급여목록등재 사안의 사실관계와 현재 절차 단계를 정리합니다.
자료 검토확보된 자료와 추가로 필요한 자료를 구분해 안내합니다.
대응 방향기업법무 분야 담당 변호사가 가능한 대응 경로를 검토합니다.
진행 경과 공유수임 이후 절차가 어디까지 왔는지와 다음에 할 일을 단계마다 알려드립니다.

작성 · 수정

02 LAWYERS

기업법무 전문변호사

건강보험급여목록등재 사건을 수행하는 법무법인(유한) 대륜 기업법무 분야 변호사입니다.

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03 CASES

기업법무 업무사례

기업법무 분야에서 수행한 업무사례입니다.

04 REVIEWS

의뢰인이 남긴 후기

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