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사기

실손보험사기

실손보험사기 사안에서는 실제 받은 진료 내용과 보험금으로 청구한 항목이 서로 맞는지를 확인합니다. 법무법인(유한) 대륜 사기 전담 변호사가 사건 경위를 검토하고 대응 방향을 안내합니다.

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01 CASE GUIDE

실손보험사기란

실손보험사기 의심은 보험금으로 청구한 내역이 실제 진료와 다르게 보일 때 제기됩니다. 확인 과정에서는 실제 내원일, 진료기록부 기재 내용, 결제 내역, 보험금 청구 항목, 병원 상담 기록을 서로 대조합니다.

실손보험사기 알아보기

어떤 사건인지

성형, 피부관리, 체형관리처럼 미용 목적이 강한 시술을 받은 뒤 이를 질병 치료 항목으로 바꾸어 청구했다면, 실제 시술 내용과 보험금 청구 항목이 맞는지가 먼저 다루어집니다. 도수치료나 영양주사처럼 치료 목적과 건강관리 목적의 경계가 뚜렷하지 않은 항목에서도 같은 문제가 제기됩니다. 통원으로 받은 진료가 입원으로 기재되었거나 실제보다 많은 횟수로 진료 기록이 남은 경우, 받지 않은 시술의 진료확인서나 영수증이 제출된 경우도 여기에 함께 거론됩니다.

판단이 갈리는 지점

치료를 받지 않았는데 서류만 제출한 경우와, 치료는 실제로 받았지만 그 목적이나 청구 항목이 다투어지는 경우는 대응 방향이 서로 다릅니다. 앞의 경우에는 진료가 있었는지 자체가, 뒤의 경우에는 그 진료를 어떤 항목으로 청구할 수 있었는지가 쟁점이 됩니다. 청구 내역에 실제와 다른 부분이 보인다는 사정만으로 곧바로 결론이 나지는 않고, 그 차이가 어디에서 비롯되었는지와 청구 당시 무엇을 알고 있었는지가 함께 따져집니다. 병원이 작성한 서류를 그대로 받아 낸 경우와 환자가 기재 내용에 관여한 경우를 구분해 보는 것도 이 때문입니다.

어떤 단계로 이어지는지

실손보험사기 의심은 보험회사가 청구 내역을 심사하는 과정에서 처음 드러나는 경우가 많습니다. 여기서 정리된 내용이 금융당국의 조사로 넘어가고, 다시 수사기관의 조사로 이어지는 흐름을 밟습니다. 입원 여부와 기간이 다투어지는 사안에서는 건강보험심사평가원에 입원 적정성 심사가 의뢰되기도 합니다. 사건이 어느 단계에 있는지에 따라 확보해야 할 자료와 진술을 준비하는 방향이 달라지므로, 지금 받은 연락이 보험회사의 확인 요청인지 수사기관의 출석 요구인지를 먼저 가려 두는 것이 좋습니다.

사기 법률정보

초기 상담실손보험사기 사안의 사실관계와 현재 절차 단계를 정리합니다.
자료 검토확보된 자료와 추가로 필요한 자료를 구분해 안내합니다.
대응 방향사기 분야 담당 변호사가 가능한 대응 경로를 검토합니다.
진행 경과 공유수임 이후 절차가 어디까지 왔는지와 다음에 할 일을 단계마다 알려드립니다.

작성 · 수정

02 LAWYERS

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실손보험사기 사건을 수행하는 법무법인(유한) 대륜 사기 분야 변호사입니다.

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03 CASES

사기 업무사례

사기 분야에서 수행한 업무사례입니다.

04 REVIEWS

의뢰인이 남긴 후기

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